SGK sevk ve kontrol muayene işlemleri ile masrafların karşılanması uygulaması nasıldır?
Sevk işlemlerinin yapılacağı durumlar
Kanunun;
- 19 uncu maddesi gereğince, iş kazası ve meslek hastalığı sonucu oluşan hastalık ve özürlerine,
- 25 inci maddesi gereğince, 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentlerindeki sigortalıların çalışma gücü veya iş kazası ve meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücü kaybına,
- 28 inci maddesinin;
Beşinci fıkrası gereği, çalışma gücü kaybına, Yedinci fıkrası gereği, erken yaşlandığına,
Sekizinci fıkrası gereği, emeklilik veya yaşlılık aylığı talebinde bulunan kadın sigortalının malul çocuğunun başka birinin sürekli bakımına muhtaç olduğuna,
- 20 nci ve 34 üncü maddeleri gereği, malul olmaları nedeniyle ölüm aylığı ve geliri alan çocukların çalışma gücü kaybına,
ilişkin tespitlerin yapılması amacıyla 4/1-(a) ve 4/1-(b) sigortalıları ve hak sahiplerinin Genelge ekinde yer alan sevk talep yazısı (Ek-11) ve (Ek-12) ile Kuruma müracaat etmeleri halinde sevk işlemleri yapılacaktır.
Kanunun 25 inci maddesi gereğince sevk talebinde bulunanlardan müracaat tarihinde çalışmadığını beyan edenlerin malul sayılmaları durumunda aylık yönünden hak kayıplarını önlemek için bunlara Genelge ekinde yer alan sevk talebi yazısı (Ek-11) yerine, Tahsis Talep ve Beyan Taahhüt Belgesi (Ek-2) verilecek (4/1-(b) sigortalılarının tahsis talep tarihinde prim borcunun bulunmaması kaydıyla) ve bu belgeye istinaden sevkleri yapılacaktır. Ancak, sevk talebinde bulundukları tarihte çalışmaları devam eden 4/1-(a) ve 4/1-(b) sigortalılarına Genelge ekinde yer alan sevk talebi yazısı (Ek-11) verilecektir.
Malullük sevklerinde aranacak şartlar ve masrafların karşılanması
Kanunun 25 inci maddesine göre sigortalıların veya işverenlerin malullük durumunun tespiti için Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularına sevk istemesi halinde, en az 1800 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması şartıyla sigortalıların sevkleri yapılacak ve tespite ilişkin tüm masraflar Kurumca karşılanacaktır.
1800 prim gün sayısı şartını yerine getirmeyen sigortalıların sevk işlemlerinin yapılabilmesi için;1800 prim gün koşulunun hizmet borçlanması yapılarak tamamlanması halinde, borçlanma talepleri mutlaka alınacak ancak, borçlanma bedellerinin ödenmesi beklenmeyecektir. 4/1-(b) sigortalılarının 1800 ve daha fazla prim gün sayıları olduğu halde genel sağlık sigortası primi dahil, prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının bulunması halinde, sevk işlemleri prim borçlarını ödemeleri beklenmeden yapılacaktır.
Yukarıda belirtildiği şekilde sevk işlemi yapılanların sevk işlemlerine ilişkin her türlü masrafları kendilerince ödenecektir. Söz konusu kimselerin malul sayılmaları ve aylık bağlama işlemi yapılmadan önce prim borçlarını ödemeleri koşuluyla, yaptıkları masraf tutarları sigortalının talep etmesi ve belgelemesi halinde, Kurumun belirlediği miktarla sınırlı olmak üzere taraflarına ödenecektir.
Sigortalılıkları devam eden 4/1-(b) sigortalılarından sevk talebinde bulundukları tarihte; içinde bulunulan ay ile bir önceki ayın prim borçları dışında borçları bulunmayanların, söz konusu dönemlere ilişkin borçları muaccel hale gelmediğinden, sevk işlemleri yapılacak ve masrafları Kurumca karşılanacaktır. Kurumun ilgili sağlık kurulunca sigortalıların Kanunun 25 inci maddesine göre malul olup olmadığına karar verilirken, sigortalının ilk defa sigortalı olduğu tarihte malul olup olmadığı da tespit kanunun yürürlük tarihinden sonra malullük sigortasından tahsis talebinde bulunan 4/1-sigortalılarından ilk defa sigortalı olduğu tarihte bu Kanuna göre malul olduğu tespit edilenlere, Kanunun 28 inci maddesinin dördüncü fıkrası gereğince yaşlılık sigortasından aylık bağlanabilmesi için en az 3960 prim gün sayısının bulunması gerekmekte olup, söz konusu sigortalılardan ilk defa sigortalı olduğu tarihte malul olması nedeniyle malullük aylığı bağlanamayan sigortalıların malullük durumuna ilişkin kararların sosyal güvenlik merkezlerine intikali halinde, sigortalının 3960 prim gün sayısının kontrolü yapılmak ve sigortalı bilgilendirilmek kaydıyla yaşlılık aylığı bağlanacaktır.
Sigortalıların maluliyet durumlarının tespiti sigortalıların son sigortalılık haline göre ilgili Kurum sağlık kurulunca yapılmaktadır.
Diğer taraftan, Kanunun yürürlük tarihinden önce 4/1-(a) kapsamında sigortalı olanların ilk defa çalışmaya başladıkları tarihteki maluliyet durumlarının tespitinin Kanunun geçici 10 uncu maddesinin birinci fıkrası gereğince 506 sayılı Kanunun mülga 53 üncü maddesi hükmüne göre yapılması gerekmektedir.
Buna göre, maluliyet durumunun tespiti için en son 4/1-(b) kapsamında iken maluliyet durumu değerlendirilen ve ilk defa çalışmaya başladığı tarihte Kanuna göre malul olduğu tespit edildiği için malullük aylığı bağlanamayan sigortalıların mülga 2829 sayılı Kanun hükümlerine göre yaşlılık aylığı bağlanacak sigortalılık halinin 4/1-(a) olması durumunda, Kanunun geçici 10 uncu maddesinin birinci fıkrası gereğince ilk defa sigortalı olduğu tarihteki malullük durumlarının tespitinin 506 sayılı Kanunun mülga 53 üncü maddesine göre yapılması için ilgili Kurum sağlık kuruluna gerekli belgeler gönderilecektir.
Örnek: Sigortalı en son 4/1-(b) kapsamında iken malullük sigortası yönünden tahsis talebinde bulunmuş ve ilgili Kurum sağlık kurulu tarafından Kanunun 25 inci maddesine göre yapılan incelemede, ilk defa çalışmaya başladığı tarihte malul olması nedeniyle malullük yönünden talebi reddedilmiştir. Bu defa, yaşlılık sigortası yönünden durumunun incelenmesini talep eden sigortalının mülga 2829 sayılı Kanuna göre yapılan değerlendirmede aylık bağlanacak sigortalılık hali 4/1-(a) olarak belirlenmiştir. Her ne kadar sigortalının ilk defa sigortalı olduğu tarihte Kanuna göre malul olduğu tespit edilmiş ise de Kanunun yürürlük tarihinden önce sigortalı olması nedeniyle Kanunun geçici 10 uncu maddesinin birinci fıkrası uyarınca, sigortalının ilk defa sigortalı olduğu tarihte malul olup olmadığının tespitinin 506 sayılı Kanunun mülga 53 üncü maddesine göre yapılması gerektiğinden, belgeleri tekrar ilgili Kurum sağlık kuruluna gönderilecektir.
4/1-(b) sigortalılarının Kanunun 28 inci maddesinin beşinci fıkrasına göre (çalışma gücü kaybı % 60 ın altında olanlar) Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularına sevk işlemi yapılırken en az 4320 prim gün sayısının olması şartı aranacak, yine bu gün sayısının hizmet borçlanması yapılması suretiyle tamamlanması veya 4/1-(b) sigortalılarının sevk tarihinde prim borçlarının bulunması halinde sevk işlemi yapılacak, ancak sevke ilişkin tüm masraflar sigortalılar tarafından karşılanacaktır.
Kanunun yürürlük tarihinden önce 4/1-(a) kapsamında sigortalı olanlardan; sakatlığı nedeniyle vergi indiriminden yararlandığı Kanunun yürürlük tarihinden önce veya sonra tespit edilen sigortalıların 506 sayılı Kanunda öngörülen aylığa hak kazanma koşulları, Kanunun geçici 10 uncu maddesinin ikinci fıkrasında aynen korunmuş olup, bunların sevk ve kontrol muayene işlemleri mülga 506 sayılı Kanun uygulamasında olduğu şekilde yapılmaya devam edilecektir. Bir başka deyişle, bu sigortalıların ilk sevk işlemleri yine Maliye Bakanlığının ilgili birimi (vergi daireleri, defterdarlıklar) tarafından yapılacak ve sağlık kurulu raporları Maliye Bakanlığı Gelir İdaresi Başkanlığı Merkez Sağlık Kurulu tarafından “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümlerine göre değerlendirilecektir. Bunların kontrol muayenelerine gönderilmeleri Kurumumuz tarafından yapılacak ancak sağlık kurulu raporları değerlendirilmek üzere Maliye Bakanlığı Merkez Sağlık Kuruluna gönderilecektir. Sakatlığı nedeniyle vergi indiriminden yararlananların sağlık kurulu raporları Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi bünyesindeki Sağlık Kuruluna gönderilmeyecektir.
Sigortalılığı sona erenler ile kontrol muayenesi için gelir veya aylığı durdurulan sigortalı ve hak sahiplerinin sevk işleminin yapıldığı tarihte genel sağlık sigortası kapsamında olmaması veya genel sağlık sigortalısı olmakla birlikte prim borcunun bulunması nedeniyle provizyonlarının kapalı olması bunların sevk işlemlerinin yapılmasına engel teşkil Çalışma gücü veya meslekte kazanma gücü kaybı oranlarının tespitinde tedaviye yönelik hiçbir masraf Kurumca karşılanmayacak, maluliyet durumlarının tespitinde yukarıdaki 2.1 inci ve 2.4 üncü maddelerde belirtilen istisnalar dışında masraflar Kurumca karşılanacaktır.
Sigortalıların çalışma gücü veya meslekte kazanma gücü kayıp oranlarının tespiti ve kontrolü amacıyla yapılan sağlık hizmeti giderleri ile yol ve gündelik giderleri Kurumca karşılanacaktır.
Sigortalılar için Kanunun 25 inci maddesine göre 1800, 28 inci maddesinin beşinci fıkrasına göre de 4320 günü bulunmayanların sevk işlemlerinin hangi şartlarla yapılacağı yukarıdaki 1 inci ve 2.4 üncü maddelerde belirtilmiş olup, bunların dışında kalan sevk işlemlerinde (sürekli iş göremezlik, erken yaşlanma halleri, ölen sigortalıların hak sahibi malul çocukları ve kontrol muayeneleri gibi) herhangi bir prim gün sayısı kontrolü yapılmayacağı gibi sevk işlemlerine ilişkin tüm masraflar da Kurumca karşılanacaktır.
Sevk yazılarında masrafların Kurum veya sigortalılar tarafından karşılanıp karşılanmayacağı hususu mutlaka
Sevk işlemini yapacak üniteler ve sağlık kurulu raporu (SKR) düzenlemeye yetkili sağlık kuruluşları
Sevk işlemleri, sigortalıların en son bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezlerince ilgililerin adreslerinin bağlı bulunduğu ilçe ve il merkezlerinde bulunan ve 3 üncü maddede belirtilen hastanelere yapılacaktır.
İş kazası geçiren veya meslek hastalığına tutulan sigortalı ile iş kazası ve meslek hastalığı sonucu ölen sigortalının çocuklarının maluliyet taleplerinin alınması ve hastaneye sevk işlemleri kısa vadeli sigortalar servislerince, bunun dışında sigortalıların çalışma gücü kayıp oranları, erken yaşlanma halinin tespiti ve malul çocuğu bulunan kadın sigortalıların çocuklarının başkasının sürekli bakımına muhtaç olduğu halleri ve ölen sigortalının çocuklarının maluliyet taleplerinin alınması ve sevk işlemleri ile Kurumumuzdan gelir ve aylık almakta olan sigortalı ve hak sahibi çocukların kontrol muayenesi için hastanelere sevk işlemleri emeklilik servislerince yürütülecektir.
Sağlık kurulu raporlarının temini için sevk işlemleri;
Sigortalıların en son bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezlerince ilgililerin adreslerinin bağlı bulunduğu ilçe ve il merkezlerindeki; öncelikle Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastanelerine, bulunmaması halinde Devlet üniversitesi hastanelerine, üniversite hastanesi bulunmuyor ise Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı asker hastanelerine, bunun da bulunmaması halinde tam teşekküllü Sağlık Bakanlığı Devlet hastanelerine sevk Ancak, sigortalıların herhangi bir Devlet hastanesi veya Devlet üniversite hastanesinde, yoğun bakımda olması veya yatmakta olduğu hastaneden başka bir hastaneye naklinin hayati risk taşıması hallerinde, sevk işlemi yatmakta olduğu hastanelere yapılacaktır.
Kanunun 4/1-(a) ve 4/1-(b) bentleri kapsamındaki sigortalılar, meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücü kaybı oranları tespitinde esas alınacak sağlık kurulu raporlarının düzenlenmesi için Sağlık Bakanlığı meslek hastalıkları hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastaneleri ve Devlet üniversite hastanelerine sevk meslek hastalığı tespiti yapılan ancak, kontrol muayenesi ya da artma sebebi ile müracaat eden sigortalı, daha önce meslek hastalığı tespitinin yapıldığı ve arşivinde hasta dosyasının bulunduğu ilgili meslek hastalıkları hastanesine sevk yapılan hastane, ilk muayene sonucu sağlık kurulu raporunun hazırlanması için gerekli işlemleri başlatacak ve sonrasında, ilgili branş hekimleri kendi hastanelerinde gerekli görülen, ancak yapılamayan tetkiklerin/testlerin temini için sigortalıları en yakın anlaşmalı sağlık birimine sevk edecekler, tetkiklerin/testlerin teminini müteakip malullük işlemlerine mesnet teşkil edecek olan sağlık kurulu raporu Kurumca sevk edilen hastane tarafından düzenlenecektir.
Sevk yapılan sağlık hizmeti sunucularında, sigortalının hastalığı ile ilgili branş hekimlerinin bulunmadığı durumlarda, sağlık hizmeti sunucusu tarafından durum bir yazı ile sevki yapan sosyal güvenlik merkezine bildirilerek sevk ile ilgili bilgi ve belgeler iade edilecek ve sigortalı ilgili sosyal güvenlik merkezi tarafından branş hekimlerinin bulunduğu en yakın yetkili sağlık hizmeti sunucusuna sevk sigortalıların sağlık kurulu raporlarının Kurumun ilgili sağlık kurulunca değerlendirilmesi sonucunda, sigortalıların farklı bir sağlık biriminde (SGK ile anlaşması olan üniversite hastanesi, farklı şehirlerde bulunan Sağlık Bakanlığı hastaneleri s.) yeniden muayenelerinin istenmesi halinde, sevk işlemi Kurumun ilgili sağlık kurulunun yazısında belirtilen hastaneye ilk sevki yapan sosyal güvenlik merkezi tarafından yapılacaktır.
İlgili sosyal güvenlik merkezince yapılan sevk işlemlerinde 4/1-(a) ve 4/1-(b) sigortalıları için ortak hazırlanan ve Genelge ekinde yer alan (Ek-13) ve (Ek-14) sevk yazıları kullanılacaktır.
Kanunun yürürlük tarihinden önce alınan sağlık kurulu raporları
4/1-(b) kapsamındaki sigortalıların Kanunun yürürlük tarihinden önce alınmış sağlık kurulu raporlarına göre ilk defa sigortalı olduğu tarihte malul olduklarına dair karar olsa bile, bunların sevk işlemleri yeniden yapılacak ve alınacak yeni rapor, Kanunun 25 inci maddesine göre yeniden değerlendirilmek üzere Kurumun ilgili sağlık kuruluna gönderilecektir. Sigortalının kendisinin temin ettiği sağlık kurulu raporu dosyasına konulmakla birlikte, Kurumun ilgili sağlık kuruluna gönderilen üst yazıda belirtilmeyecektir.
Malullük tespitine yetkili kurum sağlık kurulları ve malullük tespitine ilişkin belgeler
- Kurum Yönetim Kurulunun;
- 25/3/2011 tarihli ve 2011/73 sayılı Kararı ile Kanunun 4/1-(a) ve 4/1-(b) bentleri kapsamındaki sigortalıların ve hak sahiplerinin çalışma gücü kaybı (maluliyet) değerlendirmelerinin yerine getirilebilmesi için, İstanbul, İzmir, Antalya, Adana, Kocaeli, Bursa, Kayseri, Konya, Samsun illeri ile birlikte Ankara, Eskişehir, Trabzon ve Gaziantep illerinde de ( 13 ilde) Kurum sağlık kurulları oluşturulmasına,
- 25/3/2011 tarihli ve 2011/74 sayılı Kararı ile Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığında görev yapan Kurum sağlık kurullarınca yerine getirilen 4/1-(a) ve 4/1-(b) kapsamındaki sigortalıların meslekte kazanma gücü kaybı (iş kazası, meslek hastalığı) ve yaşlılık sigortasına ilişkin tespitlerin Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne devredilmesine,
karar verilmiştir. Bölge sağlık kurulları ve bu kurullara bağlanan illeri gösterir liste Genelge ekinde (Ek-15) gösterilmiştir.
Buna göre, Kurum sağlık kurullarınca, Kanunun 25 inci maddesine göre çalışma gücü kayıp oranları, ölen sigortalıların hak sahibi çocuklarının maluliyet durumları ile kontrol muayeneleri konusunda tespit yapılacaktır. Kanunun 19 uncu maddesine göre yapılacak meslekte kazanma gücü kaybı tespitleri ile 28 inci maddesine göre yapılacak değerlendirmeler Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi bünyesindeki sağlık kurulunca yapılacaktır.
Maluliyet değerlendirmesine ilişkin belgeleri ilgili sağlık kuruluna gönderilecek olan sigortalının birden fazla sigorta sicil numarasının bulunması halinde, öncelikle iptal-ipka işlemi yapılacak, diğer sosyal güvenlik kanunlarına veya Kanuna tabi birden fazla sigortalılık haline tabi hizmetleri varsa, hizmet toplama işlemi de başlatılacaktır.
Sağlık kurulu raporlarının Kurum sağlık kurullarına gönderilmesi sırasında, maluliyet tespitine ilişkin belgelerde eksiklik bulunması nedeniyle oluşan yersiz yazışmaların önlenmesi bakımından evrakın tam olarak gönderilmesine dikkat
Sağlık kurulu raporları ile gerekli belgeler Kurum sağlık kurullarına Genelge ekinde yer alan (Ek-16) yazı ile gönderilecektir. 4/1-(a) ve 4/1-(b) kapsamındaki sigortalılar için hazırlanan söz konusu yazıda yer alan bütün bölümler eksiksiz (sigortalının talebi ve/veya talep edilen konu veya mevzuatın) olarak doldurulacaktır.
4. üncü maddede belirtilen üst yazı ekinde;
Sigortalı ve hak sahiplerinin maluliyet tespitlerinin yapılması amacıyla Kuruma müracaat tarihini gösterir belgenin,sigortalının ilk işe giriş tarihini gösterir belgenin, (4/1-(a) ve 4/1-(b) kapsamındaki sigortalıların ilk işe giriş tarihlerinin mutlaka (Ek-16) daki belgeye de yazılması)
Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usulüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbi belgelerin, ((Ek-16) da bu raporların tarih sıralamasına göre ayrıca belirtilmesi)
Varsa ilk defa sigortalı olarak çalışmaya başladığı tarihteki sağlık durumunu gösteren raporun, (söz konusu raporun bulunup bulunmadığının mutlaka (Ek-16) daki belgeye de yazılması)
Erkek sigortalıların askerliğe başlayış ve terhis tarihlerini gösteren askerlik süresine ait belgenin, sigortalı askerlikten muaf tutulmuş ise bununla ilgili ayrıntılı muayene bulgularını içeren sağlık raporunun,varsa sigortalının maluliyetine sebep olduğu ileri sürülen hastalığı ile ilgili daha önce başvurulan sağlık hizmeti sunucularından temin edilecek rapor, tıbbi belge ve epikrizlerin, sigortalı hakkında daha önce Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu veya Kurumun ilgili sağlık kurulunca verilmiş bir karar mevcut ise, bu kararın bir örneği ile dayanağı rapor ve tıbbi belgelerin dosya içerisinde mevcut olduğuna dair şef tarafından paraflanmış kontrol listesinin,oluşturulacak bir dosya içine konularak ve dosya kapağına bir dizi pusulası eklenmek suretiyle Kurumun ilgili sağlık kuruluna gönderilmesi sağlanacaktır.
Sigortalının ilk defa çalışmaya başladığı tarihteki sağlık durumunu gösterir raporun dosyasında bulunmaması halinde, bu hususta sigortalının beyanının alınması gerekmektedir. Sigortalıların gerek iş kazası, gerekse meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücü kaybı oranlarının tespiti Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi bünyesindeki Sağlık Kurulu tarafından yapılacağından, Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenen sağlık kurulu raporları ile aşağıda belirtilen belgeler söz konusu tespit için anılan Sağlık Kuruluna intikal Bunlar;
Sigortalının ilk işe giriş tarihini gösterir belge,
Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usulüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbi belgeler,
Varsa ilk defa sigortalı olarak çalışmaya başladığı tarihteki sağlık durumunu gösteren rapor,
Erkek sigortalıların askerliğe başlayış ve terhis tarihlerini gösteren askerlik süresine ait belge veya askerliğe elverişli olmadığını gösterir rapor,
Varsa sigortalının maluliyetine sebep olduğu ileri sürülen hastalığı ile ilgili daha önce başvurulan sağlık hizmeti sunucularından temin edilecek rapor, tıbbi belge ve epikrizler,
Sigortalı hakkında daha önce Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu veya ilgili Kurum sağlık kurulunca verilmiş bir karar mevcut ise, bu kararın bir örneği ile dayanağı rapor ve tıbbi belgeler, olup, iş kazası ve meslek hastalığı hallerinde bu belgeler dışında ayrıca, iş kazası ve meslek hastalığı bildirim belgesi, olayın Kanuna göre iş kazası olup olmadığı veya sigortalının meslek hastalığına yakalandığı işyerine ait çalışma şartlarını net olarak belirtir soruşturma raporu ve tutanaklar, çalışır veya çalışamaz raporu, geçici iş göremezlik ödeneği belgesi, iş kazasından sonra veya meslek hastalığının tedavisi için başvurduğu hastanelerden alınan epikrizler ile tedavisi tamamlanıp bulguları sekel halini aldıktan sonra, son durumunu gösterir sağlık kurulu raporu ve dayanağı tüm belgeler bulunacaktır.
Ölümünün meslek hastalığı sonucu olduğu iddia edilen sigortalının meslek hastalığı dosyası ile karar için gerekli belgeler (ölüm tutanağı, en son tedavi gördüğü ya da takip edildiği hastanelerdeki hasta dosyaları, grafi ve diğer tıbbı belgeler b.) temin edilerek Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi bünyesindeki Sağlık Kuruluna intikal ettirilecektir.
Maluliyet kararı verilmek üzere hakkında ek bilgi ve yeni muayene istenen sigortalının, bu belgeleri de tamamlandıktan sonra iade edilen dosya ile birleştirilerek dosyanın tamamı Kurumun ilgili sağlık kuruluna gönderilecektir.
Daha önce malul sayılmayanlardan, yeni hastalık, maluliyete esas hastalığında artma, eksik muayene gerekçeleri ile malullük durumunun veya vazife malullerinden maluliyet derecelerinin yeniden tespitini yazılı olarak isteyenlerin, Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarına sevkleri yapılacaktır. Maluliyetleri reddedilen sigortalıların yeniden sevk edilmeleri yönünden herhangi bir süre sınırlaması bulunmamaktadır.
Ancak, Kurum sağlık kurullarından çıkan kararlara sigortalılar veya hak sahipleri tarafından yapılan itirazlarda, dosya karara bağlanmış şekli ile aynen muhafaza edilerek ilgilinin dilekçesi ile birlikte Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilecektir. Bu itibarla, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda değerlendirilmesi talep edilen dosyalara hiçbir şekilde yeni bir sağlık kurulu raporu konulmayacaktır.
Kurum Sağlık Kurulunca Kanuna göre malul sayılmayan sigortalılara durum bir yazı ile
4/1-(a) ve 4/1-(b) sigortalılarından geçirdiği iş kazası veya tutulduğu meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60 ını kaybettiği Kurum sağlık kurullarınca tespit edilenlere malullük aylığı bağlanması için yeni bir sağlık kurulu raporu Ancak, bunlardan malullük aylığının başlayacağı tarihten önce kontrol muayenesi sonucu iş göremezlik derecesi % 60 ın altına düşenlere malullük aylığı bağlanmayacaktır.
Kontrol muayene işlemleri (KMT)
- Kontrol muayeneleri;
- Kurum sağlık kurullarınca ihtiyaç duyulması,
- Kurum sağlık kurullarınca verilen kararlara sigortalı ve hak sahiplerinin itirazları,
- Sigortalılar dışında bu kararlara yapılan itiraz, ihbar ve şikayetler,
- Kurumca yürütülen denetim ve soruşturma,
hallerinde, Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğine göre düzenlenmiş yeni tarihli sağlık kurulu raporu ve daha önce Kurum tarafından verilmiş kararlara ilişkin tüm belgelerin birlikte değerlendirilmesi ile yapılacaktır.
Malullük aylığı veya sürekli iş göremezlik geliri alan sigortalılar, malullük durumlarında artma veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç olduğunu ileri sürerek aylıklarında/gelirlerinde değişiklik yapılmasını isteyebilecekleri gibi; Kurum da bu sigortalılar ile hak sahibi malul çocukların kontrol muayenesine tabi tutulmasını talep edebilecektir.
Sigortalının isteği veya Kurumca yaptırılan kontrol muayenesinde yeniden tespit edilecek malullük durumuna göre, malullük aylığı veya sürekli iş göremezlik geliri yeni malullük durumuna esas tutulan raporun tarihini takip eden ödeme dönemi başından başlanarak artırılacak, azaltılacak veya kesilecektir.
Kontrol muayenesini Kurumun yazılı bildiriminde belirtilen tarihten başlayarak;
Üç ay içinde yaptıran ve malullük durumunun veya sürekli iş göremezlik halinin devam ettiği tespit edilen sigortalı veya aylık ya da gelir bağlanmış olan malul çocuğun kesilen aylığı veya geliri kesildiği tarihten, üç ay geçtikten sonra yaptıran ve malullük durumunun veya sürekli iş göremezlik halinin devam ettiği tespit edilenlerin malullük aylığı veya sürekli iş göremezlik derecesine göre hesaplanacak geliri, gelir veya aylık bağlanan çalışamayacak durumda malul çocukların ise almakta oldukları gelir veya aylığı, rapor tarihinden sonraki ay başından, başlanarak yeniden bağlanacaktır.
Kurumun yazılı bildiriminde belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başına kadar kabul edilebilir bir özrü olmadığı halde kontrol muayenesini yaptırmayan sigortalının malullük aylığı veya sürekli iş göremezlik geliri ile çalışma gücünün en az % 60 ını yitiren malul çocukların kendilerine bağlanmış olan gelir veya aylığı kontrol muayenesi için belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başından itibaren kesilecektir. Ancak, Kurumun yazılı çağrısı üzerine kontrol muayenesi tarihinden önce en az 45 gün içinde sevk için başvuruda bulunmak kaydıyla gelir ve aylıkların kontrol muayene tarihine göre durdurulması dört aya kadar Kurumca ertelenecektir. Bu işlemlere ilişkin örnekleri gösterir tabloya Genelge ekinde (Ek-17) yer verilmiştir.
Sigortalıların kontrol muayene tarihlerini öteleme işlemi;
4/1-(a) sigortalıları açısından, “g cics”, “OD00”, “N. Kontrol Muayene Giriş İşlemleri” menüsünden girilmek suretiyle yapılacak ve kontrol muayene tarihi 4 ay ileriye ötelenecektir.
4/1-(b) ye ilişkin işlemler Emektar Projesi ile ilgili olarak hazırlanan kullanım kılavuzuna uygun olarak yapılacaktır.
Kurumdan gelir ve aylık almakta olanların talepleri veya Kurumca gerekli görülen hallerde kontrol muayenesine tabi tutulmaları halinde, bunların sevk işlemleri yukarıdaki açıklamalar doğrultusunda yapılacak ancak, sevk işlemlerinde (Ek-13) ve (Ek-14) teki yazı örnekleri kullanılacaktır.
Malul sayılmakla birlikte malullük aylığı şartlarını yerine getiremeyen sigortalıların sağlık kurulu raporları ve kontrol muayene işlemleri
Kanuna göre sigortalılara malullük sigortasından aylık bağlanabilmesi için bunların Kanunun 25 inci maddesine göre malul sayılmalarının yanında 26 ncı maddesindeki diğer koşulları da yerine getirmeleri gerekmektedir.
Malullük sigortasından sevk talebinde bulunup, sağlık kurulu raporuna göre Kurum sağlık kurullarınca malul sayılmış ancak, aylık bağlama işlemleri sırasında sigortalılık süresi veya prim ödeme gün sayısı koşullarının yerine gelmediği anlaşılan sigortalılardan, rapor tarihlerinden sonra isteğe bağlı sigortaya prim ödemeleri veya çalışmaları ya da sigortalılık süresini tamamlamak için belirli bir süre beklemeleri durumunda, Kurum sağlık kurullarınca maluliyet kararlarında;
Kontrol muayenesi öngörülmemiş olması halinde, aylık bağlanması için diğer şartlar (gün tamamlama, sigortalılık süresinin dolması) oluştuktan sonra bunlardan tekrar sağlık kurulu raporu istenmeyecektir. Ancak, son çalışılan statünün değişmesi halinde son statü dikkate alınacaktır.
Kontrol muayene tarihi konulanlar için belirlenen tarihte yeniden sevk işlemi yapılacaktır.
Ancak, kontrol muayene tarihi bulunmamakla birlikte malullüğüne esas sağlık kurulu raporundan sonra 6 aydan uzun süreli çalışması bulunan sigortalılar kontrol muayenesine gönderilecek ve yeniden alınan sağlık kurulu raporuna göre işlem yapılacaktır.
Örnek: Sigortalı ilk defa 1/8/2000 tarihinde çalışmaya başlamış, 20/3/2009 tarihinde çalışması devam ederken maluliyet yönünden sevk talebinde bulunmuş ve 10/4/2009 tarihli sağlık raporuna istinaden Kurum Sağlık Kurulunca Kanunun 25 inci maddesine göre malul sayılmıştır. Kurum Sağlık Kurulu kararında sigortalı için kontrol muayene tarihi öngörülmemiştir. Sigortalının 2000 prim gün sayısı bulunmaktadır. Sigortalı işten ayrılıp 10/6/2009 tarihinde tahsis talebinde bulunmuş ancak, talep tarihi itibariyle prim gün koşulu yerine geldiği halde 10 yıllık sigortalılık süre şartının oluşmadığı ve sigortalının talep tarihi itibariyle 8 yıl 10 ay 9 gün sigortalılık süresinin bulunması nedeniyle tahsis talebi reddedilmiştir.
Sigortalı bilahare 10 yıllık sigortalılık süresini doldurduğu 1/8/2010 tarihinde tahsis talebinde bulunduğunda maluliyet durumu için yeniden sağlık kurulu raporu istenmeyecek ve 10/4/2009 tarihli sağlık kurulu raporu geçerli sayılacaktır.
Kurum sağlık kurullarınca yapılacak değerlendirmeler
Sigortalıların çalışma gücü kayıp oranları, Kurum sağlık kurulları tarafından Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinde belirlenen usul ve esaslara göre tespit kurum sağlık kurullarınca, maluliyet taleplerinde sigortalının malul olup olmadığının veya kontrol muayenesi yapılmasına ihtiyaç olup olmadığı ile kontrol muayenesi süresi ve bakıma muhtaç olup olmadığının tespiti yapılacak, aylığa hak kazanma koşullarıyla ilgili olarak bir değerlendirme yapılmayacaktır (10 yıllık sigortalılık süresi olup olmadığı).
Sosyal güvenlik merkezlerinden gönderilen yazılarda, değerlendirmenin hangi maddelere göre yapılması isteniyorsa (506/53, 5510/25 ve 28/dördüncü, beşinci, yedinci ve sekizinci fıkraları ile 5510/94) Kurumun ilgili sağlık kurulunca o maddelere göre değerlendirme yapılacaktır.
Kanunun 25 inci maddesine göre yapılan değerlendirmede sigortalıların malul sayılıp sayılmadıklarının tespiti Ancak, 4/1-(b) sigortalıları için, yapılan değerlendirme sonucunda anılan maddenin ikinci fıkrasına göre “Sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce sigortalının çalışma gücünün % 60 ını kaybettiği önceden veya sonradan tespit edilirse, sigortalı bu hastalık veya özrü sebebiyle malullük aylığından yararlanamaz.” kararının verilmesi halinde, Kanunun 28 inci maddesinin dördüncü fıkrasına göre, sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce 25 inci maddenin ikinci fıkrasına göre malul sayılmayı gerektirecek derecede hastalık veya özrü bulunan ve bu nedenle malullük aylığından yararlanamayan sigortalıların çalışma gücü kayıp oranları her halükarda % 60 ve üzerinde olduğundan bunlar için Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi bünyesindeki sağlık kurulundan yeni bir derecelendirme istenmeyecek, aylığa hak kazanma koşulları 28 inci maddenin dördüncü fıkrasında belirtilen sigortalılık süresi ve gün sayısı şartına göre değerlendirilecektir.
Kanunun 28 inci maddesinin dördüncü fıkrasına göre, sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce 25 inci maddenin ikinci fıkrasına göre malul sayılmayı gerektirecek derecede hastalık veya özrü bulunan ve bu nedenle malullük aylığından yararlanamayan sigortalıların çalışma gücü kayıp oranları her halükarda % 60 ve üzerinde olduğundan bunlar için Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi bünyesindeki sağlık kurulundan yeni bir derecelendirme Ancak, beşinci fıkrasına göre (çalışma gücü kaybı % 60 ın altında olanların çalışma gücü kayıp oranlarının % 40-49, % 50-59 arasında olup olmadığı) yapılan değerlendirmelerde, çalışma gücü kayıp oranlarının mutlaka belirtilmesi gerekmekte olup, söz konusu fıkralara göre 1/10/2008 tarihinden sonra tahsis talebinde bulunan 4/1-(b) sigortalılarının gerek aylığa hak kazanma koşullarının belirlenmesinde gerekse aylıklarının hesaplanmasında, aylık bağlama oranlarında esas alınacak prim gün sayıları, çalışma gücü kayıp oranlarına göre belirlenmektedir.
Kanunun geçici 10 uncu maddesinin birinci fıkrasında Kanunun yürürlük tarihinden önce sigortalı olan 4/1-(a) sigortalılarının ilk defa sigortalı olduğu tarihte malul olup olmadıklarının tespiti hallerinde, bunların maluliyet tespitlerinin 506 sayılı Kanunun mülga 53üncü maddesine göre yapılması gerektiğinden, Kurum sağlık kurullarınca değerlendirme bu çerçevede yapılacaktır.
4/1-(b) sigortalılarının Kanunun 25 inci maddesine göre ilk defa çalışmaya başladığı tarihte malul olup olmadığı konusunda Kurumun ilgili sağlık kurulunca karar verilirken, sigortalının 1479 sayılı Kanuna tabi olmadan önce diğer sosyal güvenlik kanunlarına tabi sigortalılığı bulunuyorsa, bunların ilk defa 1479 sayılı Kanuna tabi sigortalı olduğu tarihteki durumu değil, diğer sosyal güvenlik kanunları da dahil olmak üzere ilk defa sigortalı olduğu tarihteki durumu dikkate alınacaktır.
Buna göre, 4/1-(b) sigortalılarının maluliyet durumlarının değerlendirilmesinde 4/1-(a) sigortalılarında olduğu gibi ilk defa sigortalı oldukları tarihte 1479 sayılı Kanun dışında diğer sosyal güvenlik kanunlarına tabi olması halinde, ilk işe giriş tarihi olarak diğer sosyal güvenlik kanunlarına tabi oldukları tarih Kurumun ilgili sağlık kuruluna bildirilecektir.
Ancak, bu durum Kanunun yürürlük tarihinden sonra maluliyet tespiti talebinde bulunan sigortalılar için uygulanacaktır. Kanunun yürürlük tarihinden önce malullük sigortası yönünden sevk talebinde bulunmuş 4/1-(b) sigortalılarının ilk işe giriş tarihleri, 1479 sayılı Kanuna tabi oldukları tarih olarak Kurumun ilgili sağlık kuruluna bildirilecektir.
Kanunun 28 inci maddesinin sekizinci fıkrasında, emeklilik veya yaşlılık aylığı bağlanması talebinde bulunan kadın sigortalılardan başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul çocuğu bulunanların, Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten sonra geçen prim gün sayılarının dörtte birinin, prim gün sayıları toplamına ekleneceği ve eklenen bu sürelerin emeklilik yaş hadlerinden de indirileceği öngörülmüştür. Bu haktan isteğe bağlı kadın sigortalılar da yararlanacaktır.
Kadın sigortalılar, çocuklarının başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul olup olmadıklarının tespiti için Kuruma müracaatlarını, sigortalılıkları devam ederken yapabilecekleri gibi emeklilik aşamasında da yapabileceklerdir.
Sosyal güvenlik merkezlerince, kadın sigortalıların bakıma muhtaç malul çocuklarına ilişkin sağlık kurulu raporları değerlendirilmek üzere Kurumun ilgili sağlık kuruluna gönderilirken (Ek-15) te yer alan üst yazıda; söz konusu çocukların hangi tarih itibariyle bakıma muhtaç olduğunun tespit edilebilmesi için tarih belirtilecektir. Bu tarih, çocuğun doğum tarihi de dikkate alınmak kaydıyla kadın sigortalının sigortalılık başlangıcının Kanunun yürürlük tarihinden önce olması durumunda 2008/Ekim, sigortalılık başlangıç tarihinin Kanunun yürürlük tarihinden sonra olması halinde ise, sigortalılık başlangıç tarihi olacaktır. Kurumun ilgili sağlık kurulunca da bu konuya özen gösterilerek çocuğun hangi tarih itibariyle başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul olduğu, tarih belirtilmek suretiyle tespit edilecektir.
Kanunun yürürlük tarihinden önce malullük aylığı almakta iken kontrol muayenesi sonucu malullük durumu ortadan kalkan sigortalıların, yeniden malullük durumlarının tespitine ilişkin talepleri sonucu temin edilen sağlık kurulu raporları, Kurum sağlık kurullarınca yeni hükümlere göre değerlendirilecektir.
2008 yılı Ekim ayı başından önce vefat eden sigortalıların hak sahibi malul çocuklarının bu tarihten sonra gerek ilk maluliyet durumlarının tespiti gerekse kontrol muayenesine gönderilmesi halinde, bunların maluliyet durumlarının tespiti eski hükümlere göre, Kanunun yürürlük tarihinden sonra vefat eden sigortalıların hak sahibi çocukların gerek ilk maluliyet durumlarının tespiti gerekse kontrol muayene işlemleri ise yeni hükümlere göre yapılacaktır.
Malullük sigortasından sevk işlemi yapılan sigortalıların hizmet borçlanmaları
1800 günü olmadığı halde borçlanma talebinde bulunarak sevk işlemi yapılan sigortalıların hizmet borçlanmaları için tebligatları bekletilmeyecek ve borç tebliğleri yapılacaktır. Hizmet borçlanma talebiyle birlikte tahsis talebinde de bulunan sigortalıların borçlanma bedelini tebliğ tarihinden itibaren bir ay (yurtdışı borçlanmalarında üç ay) içerisinde ödememeleri halinde borçlanma işlemi iptal olacağından, hizmet borçlanması ile aylığa hak kazanacak sigortalıların bu şekilde tahsis talep tarihinden sonra yeniden borçlanma talebinde bulunup, borçlanma bedelini ödemeleri halinde, bunlardan yeni tahsis talep dilekçesi alınmadan aylık bağlama işlemleri sonuçlandırılmayacaktır.
Kanunun 41 inci maddesine göre yapılan hizmet borçlanmalarında, sigortalılık başlangıç tarihinden önceki sürelerin borçlandırılması halinde, sigortalılığın başlangıç tarihi borçlandırılan gün sayısı kadar geriye götürülerek sigortalılık başlangıç tarihi tespit edilmekte olup, malullük aylığı bağlanması için aranan sigortalılık süresinin tespitinde yine bu kural uygulanacaktır.
Ancak, Kurum sağlık kurullarınca sigortalının Kanunun 25 inci maddesine göre malullük durumu incelenirken, ilk defa çalışmaya başladığı tarihte malul olduğunun tespitinde, Kanunun 41 inci maddesine göre yapılan borçlanmalar dikkate alınarak tespit edilen sigortalılık başlangıç tarihi yerine, sigortalı adına ilk defa malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilen tarih esas alınacak ve üniteler tarafından Kurum sağlık kurullarına sigortalılık başlangıç tarihi olarak bu tarih bildirilecektir.
Örnek: Sigortalı ilk defa 20/5/1995 tarihinde 4/1-(a) kapsamında çalışmaya başlamış ve 1/1/1990-1/7/1991 süresinde yaptığı 540 gün askerlik hizmetini borçlanarak 20/4/2010 tarihinde malullük aylığı talebinde bulunmuştur. İlgili Kurum sağlık kuruluna belgeler gönderilirken sigortalının sigortalılık başlangıç tarihi, borçlanmalarla geriye götürülen tarih (20/11/1993) yerine, ilk defa çalışmaya başladığı tarih olan 20/5/1995 olarak bildirilecektir.
Kaynak: Sgk Mevzuatı
Yasal Uyarı: Bu yazıdaki bilgiler sadece genel bilgilendirme amacıyla verilmiştir. Kişi veya kuruma özel profesyonel bir bilgilendirme amacı güdülmemiştir. Konu ile benzerlik gösterse de her işletmenin kendi özel şartları nedeniyle farklı durumları olabilir. Bu nedenle, bu yazıda belirtilen bilgilerden yola çıkarak işletmenizi etkileyecek herhangi bir karar alıp uygulamaya geçmeden önce, uzmanına danışmanız menfaatiniz gereğidir. Muhasebenews veya ilişkili olduğu kişi veya kurumlardan hiç biri, bu belgede yer alan bilgilerin özel veya resmi, gerçek veya tüzel kişi, kurum ve organizasyonlar tarafından kullanılması sonucunda ortaya çıkabilecek zarar veya ziyandan sorumlu değildir.
