Mahmut ESEN
E.Mülkiye Başmüfettişi
GİRİŞ
1-Zorunlu Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamında sigortalılara verilecek sağlık hizmetleri SGK tarafından yerine getirilmektedir. SGK, sigortalılara verdiği sağlık hizmetlerini kamu ve anlaşmalı özel sağlık kurum/kuruluşlardan hizmet alımı suretiyle karşılamaktadır.
Sağlık kuruluşlarına ödenecek hizmet bedelleri SGK tarafından yayınmış Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile belirlenmiştir.
SUT yapılan değişikliklerle hizmet bedelleri zaman zaman güncellenmektedir.
Sağlık kuruluşlarına ödenecek hizmet bedelleriyle ilgili son güncelleme, 28.04.2021 günlü R.G. de yayınlanmış olan Tebliğ değişikliğiyle gerçekleştirilmiştir. Tebliğ hükümleri 01.06.2021 tarihinden itibaren uygulanmaya başlanacaktır.
SGK nın; fiyat ayarlamalarını uzun aralıklarla/yıllar sonra yaptığı, zam oranlarını ülkenin ekonomik gerçeklerini dikkate almadan asgari tutarlarda belirlediği, bu suretle sağlık kuruluşlarına daha az ödemede bulunarak tedavi giderlerinden tasarruf etmeye çalıştığı görülmektedir.
Örneğin son fiyat ayarlamaları ile özel hastanedeki uzman hekime (kardiyoloji) ayaktan tedavide ödenecek muayene ücreti 37 TL den (% 16 artışla) 43 TL yükseltilmiştir.
Böylelikle 2010 yılında 31 TL olarak belirlenmiş muayene ücretine, on yılı aşkın bir süre sonunda, toplam olarak % 38,7 oranında zam yapılmış olmaktadır.
Bu zam oranın ülkemizde yıllardır yaşanmış yüksek oranlı enflasyon ortamında yetersiz kaldığı açıktır. Üstelik bu güncelleme uygulamaları sadece muayene ücretlerine özgü olmayıp; tedavi hizmetleri, tetkik/tahlil bedelleri içinde de büyük ölçüde geçerliliğini korumaktadır.
SGK’nın gecikmeli/yetersiz zamları kamu sağlık kuruluşlarının hizmetlerinde beklenen iyileşmeyi sağlamaktan uzaktır. Ödenen hizmet bedellerinin yetersizliği yüzünden kamuya ait sağlık kurumlarında verilmekte olan bazı hizmetlerde (acil ameliyatlar dahil) aksamalar/gecikmeler yaşanmaktadır. Sigortalılar, özel sağlık kuruluşlarına gitmek zorunda kalmaktadır.
Anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarına giden/gitmek zorunda kalan sigortalılar ise ucu açık, yüklü miktarlar içeren ek ücret faturalarıyla karşılaşmaktadır. Özel sağlık kuruluşlarında SGK belirlediği ücretin iki katını geçen ek ücret alınmayacağı yönelik açık/seçik yasa hükmüne dahi uyulmamaktadır. SGK (kendi işine de gelen) bu yasa dışı uygulamayı görmezlikten gelmektedir.
Sigortalıların; SGK’nın kuruluş yıllarında olduğu şekilde, özel sağlık kuruluşları/üniversite hastanelerinden ek ücretsiz, makul ek bir ücret ve hatta % 200 zamla bile hizmet almaları olanağı kalmamıştır.
Diğer yandan yetersiz kalan zam; sigortalıların özel sağlık kuruluşlarında ödeyecekleri ek ücrette bir indirim sağlamamakta, tam tersine daha fazla (SGK zammının iki katı) ek ücret ödemelerine yol açmaktadır.
Bu bağlamda ülkemizde acil durumlar dahil sigortalıların sağlık hizmetlerinden ücretsiz yararlanma hak/olanağı büyük ölçüde yitirilmiştir.
Belirtilen nedenlerle GSS işleyişinin yeniden gözden geçirilmesinde/sorgulanmasında, bu amaçla tarihsel süreç içinde sistemin incelenmesinde ve gereken önlemlerin alınmasında yarar vardır.
GENEL SAĞLIK SİGORTASI SİSTEMİNİN İNCELENMESİ
2-2006 yılında (5510 ve 5502 sayılı olanlar başta olmak üzere) sosyal güvenlik ve sosyal sigortalar alanında reform niteliğinde yasal düzenlemeler yapılmıştır. SSK, Bağ-Kur ve T.C. Emekli Sandığı kuruluş kanunları yürürlükten kaldırılmış, bunlar tarafından verilmekte olan hizmetler yeni kurulmuş olan SGK Başkanlığı bünyesinde birleştirilmiştir.
Bu arada kişilerin sağlıklarının korunması, sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde de oluşan harcamaların finansmanı için genel sağlık sigortası (GSS) ihdas edilmiştir. Sigortalılara sağlık yardımlarının SGK aracılığıyla tek elden yapılması, toplumun tüm bireylerinin GSS olması, bu arada yeterli gelire sahip olmayan vatandaşlarımızın GSS primlerinin de Devlet tarafından karşılanması kabul edilmiştir.
Daha önce, çalışanların kurumlarınca ayrı ayrı ödenmekte olan sağlık hizmetleri giderleri tek elden SGK Başkanlığınca karşılanmaya başlanmıştır. Bu bağlamda muhtelif yasalarda mevcut genel sağlık sigortasına aykırılık oluşturan tüm hükümler (Milletvekilleri ile ilgili olan 3671 /4 maddesi hariç) yürürlükten kaldırılmıştır.
2012 yılından itibaren GSS olmak zorunlu hale gelmiştir. Günümüzde, banka yardımlaşma sandıkları personeli vb. bazı istisnalar dışında 83,6 milyona ulaşan nüfusumuzun tamamına yakını GSS sistemine dahil edilmiştir.
3-Ülke nüfusunun tamamına yakını kapsayan GSS kapsamındaki sigortalılara sağlık yardımları SGK tarafından, sağlık kurum/kuruluşlarından hizmet alımı yapılması suretiyle karşılanmaktadır. Yapılacak sağlık yardımlarının usul ve esasları, sigortalılardan alınacak katılım payları, özel sağlık kuruluşlarına ödenecek ek ücretler, sağlık hizmetlerinin bedellerinin tespit edilmesi vb. konular; 5510 sayılı Kanun, konuya ilişkin Yönetmelik ile SGK tarafından çıkarılmış Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) ayrıntılı olarak belirtilmiştir.
Bu bağlamda SGK ile özel hastanelerin büyük bölümünün ile sağlık hizmeti alımı konusunda anlaşma yapmıştır.
5510 sayılı Kanun başta olmak üzere; SUT ve hastane girişlerinde panolar üzerinde ilan edilmekte olan sözleşme hükümleri uyarınca özel hastaneler SGK tarifesini iki katını geçmemek üzere ek ücret alma olanağı getirilmiştir.
4-Mevzuatta yer alan GSS aykırılık oluşturan tüm hükümler yürürlükten kaldırıldığı halde, milletvekilleri ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerin tedavi giderlerinin TBMM bütçesinden yapılacağına ilişkin yasa kuralı (3671/4 md.) günümüze kadar özenle korunmuştur.
Üstelik 2019 yılı sonralarında, anılan Yasaya milletvekillerinin sağlık hizmetlerinden yararlanma usul ve esaslarının Yönetmelikle düzenleneceği şeklinde ek yapılmıştır. Herhangi bir sınırlama olmaksızın TBMM Başkanlık Divanınca çıkarılmış Yönetmelik kurallarına göre milletvekillerine ve milletvekillerinin çalışan (sigortalı) eş/çocukları ile ana ve babalarına dahi TBMM bütçesinden tedavi yardımının önü açılmıştır.
Yönetmelik ile GSS sağlanmış olanlarla karşılaştırılamayacak oranda (onların hayal bile edemeyeceği), özel sağlık sigortası poliçelerinde dahi öngörülmeyen hükümler içeren tedavi yardımları sağlanmıştır.
Bu özel düzenlemenin GSS mevzuatının yanı sıra, Anayasa’nın 12. maddesinde yer alan “ Hiçbir kişiye, aileye, zümreye veya sınıfa imtiyaz tanınamaz.” Kuralına da aykırı olduğu hususunun göz ardı edilmiştir.
Buna karşın anılan özel yasanın uygulama alanı genişletilmiştir. Yasalarda yapılmış ek/değişikliklerle, yüksek mahkemelerin ( AYM/ Danıştay/ Yargıtay/Sayıştay) başkan ve üyeleri, üst düzey askeri yetkililer ve bakmakla yükümlü oldukları kimselerin sağlık giderlerinin de, TBMM üyelerinin tabi oldukları esaslar çerçevesinde, çalıştıkları kurum bütçelerinden ödenmesine ilişkin ayrışık düzenlemeler getirilmiştir.
Böylelikle, Devletin en üst makamlarında görev yapanlardan bazıları (Cumhurbaşkanı T. Erdoğan’ın övgüyle bahsettiği) GSS sistemi dışına çıkarılmıştır. GSS sisteminin kuruluş ve amacına aykırı bir durum ortaya çıkmıştır.
5– Milletvekilleri, yüksek yargı organları ve üst düzey askeri yetkililerinin sistemden çıkış/kaçışlarında da anlaşılacağı üzere GSS söylendiği gibi “ tıkır-tıkır” işlememektedir.
SUT ile belirlenmiş olan sağlık hizmeti bedelleri günün ekonomik koşulları dikkate alınarak güncellenmemektedir.
Güncellemeler uzun aralıklarla ve gereksinmelere yanıt olmayacak büyüklükte yapılmaktadır.
Bu yüzden sağlık kuruluşlarına hizmet bedelleri yıllarca sembolik fiyatlar üzerinden ödenmiştir. İlaç ve tedavi giderlerinde yoğun tasarruf tedbirleri uygulayan SGK’nın; kuruluş yasasına da aykırı olarak, sigortalılarda alınan primlerden oluşan Genel Sağlık Sigortası Fonu kaynaklarını, SGK’nın diğer giderlerinin (açıklarının) kapatılmasında kullanıldığı görülmektedir. (SGK 2016 Yılı Sayıştay Düzenlilik Denetim Raporu.)
Üstelik SGK, hastanede muayene olan sigortalıdan (özel hastanelerde 15 TL) katkı payı ve 3 TL reçete bedeli tahsil etmektedir.
Fiyat güncellemesi yapılmaması sonucu kamu hastanelerinde verilmekte olan sağlık hizmetlerinde aksamalar/gecikmeler olmuş, acil ameliyatlar dahil bazı hizmetler güçlükle yerine getirilebilmiştir.
Özel hastanelere giden vatandaşlarımız da her geçen gün daha fazla ek ücret ödemek zorunda kalmıştır. Zira özel hastaneler 5510 sayılı yasa; imzaladıkları sözleşme hükümlerine karşın SUT tarifesinin % 200 ‘ün üzerinde ücret almışlar, bu suretle hizmet bedellerini piyasa koşullarına uyarlamışlardır.
Günümüzde mevzuata/imzaladıkları sözleşme hükümlerine aykırı olmasına karşın % 200 üzerinde fark ücreti almayan özel hastane yok denecek kadar azdır.
SUT tarifesini güncellemeyen dolayısıyla sağlık kurumlarına daha az tedavi gideri ödeyen SGK yetkililerinin; gün geçtikçe yaygınlaşan yasa dışı uygulamalardan rahatsız olmadıkları, bu durumlara açıkça göz yumdukları bilinmektedir.
Diğer yandan özel hastanelerin acil sağlık hizmetlerinden ücretsiz yararlanılması 24 saatle sınırlandırılmıştır. SUT ile yapılan bir değişiklik ile acil haller nedeniyle özel hastaneye başvurulması halinde hastanın taburcu edilinceye kadar sunulan tüm sağlık hizmetleri için hiç bir ilave ücret alınmamasına yönelik düzenleme de kaldırılmıştır.
Yapılmış bu değişikliklerden sonra özel hastanelerdeki acil sağlık hizmetlerinden ücretsiz yararlanılması olanağı yok denecek kadar azalmıştır.
Özel hastanelere giden/gitmek zorunda kalan sigortalılar, bu konularda ne yazık ki kaderleriyle ve yasaya aykırı olarak düzenlenmiş yüksek bedelli faturalarla baş başa bırakılmıştır.
SONUÇ
6- 2006 yılında kabul edilmiş olan sosyal güvenlik ve sosyal sigortalar alanında reform niteliğindeki yasal düzenlemeler doğrultusunda oluşturulmuş, Cumhurbaşkanı tarafından da dünya da örnek gösterilen, nüfusumuzun tümünü kapsaması gereken zorunlu genel GSS dan; çıkışların/kaçışların önüne geçilmesi, bu amaçla milletvekillerinin de kapsama alınması, sağlık hizmetlerinin kimseye imtiyaz tanınmadan tek elden verilmesi gerekmektedir.
Milletvekilleri, yüksek mahkemelerin başkan ve üyeleri, üst düzey komutanların kapsam dışına çıkarılmış olmaları; GSS sistemindeki sorunların bilinmesini/çözümlenmesini zorlaştırmakta, diğer yandan toplumdaki adalet duygusunu da derinden yaralamaktadır.
Diğer yandan SUT tarifesi de ekonomik gerçeklerde göz önüne alınarak hızla yeniden güncellenmelidir. Bu bağlamda kamu sağlık kuruluşları daha iyi hizmet verebilir hale getirilmeli, özel sağlık kuruluşlarının yasa ve SGK ile imzaladıkları sözleşme hükümlerine uyumları sağlanmalı, sigortalılar yüklü ek faturalarla baş başa bırakılmamalıdır. Sigortalıların sağlık hizmetlerinden ücretsiz yararlanmalarının önündeki engeller kaldırılmalıdır.
Kaynak: Mahmut ESEN – E. Mülkiye Başmüfettişi’nin Özel İzni ile yayınlanmıştır. Yazının Tüm hakları ve sorumluluğu yazara aittir.
Yasal Uyarı: Bu içerikte yer alan bilgi, görsel, tablolar, açıklama, yorum, analiz ve bir bütün olarak içeriğin tamamı sadece genel bilgilendirme amacıyla verilmiştir. Kişi veya kuruma özel profesyonel bir bilgilendirme ve yönlendirmede bulunma amacı güdülmemiştir. Konu ile benzerlik gösterse de her işletmenin kendi özel şartları nedeniyle farklı durumları olabilir. Bu nedenle, bu yazıda belirtilen içerikte yola çıkarak işletmenizi etkileyecek herhangi bir karar alıp uygulamaya geçmeden önce, uzmanına danışmanız menfaatiniz gereğidir. Muhasebenews veya ilişkili olduğu kişi veya kurumlardan hiç biri, bu belgede yer alan bilgi, tablo, görsel, görüş ve diğer türdeki tüm içeriklerin özel veya resmi, gerçek veya tüzel kişi, kurum ve organizasyonlar tarafından kullanılması sonucunda ortaya çıkabilecek zarar veya ziyandan sorumlu değildir.
